様式５
家庭的保育事業等認可申請書
年 月 日 いわき市長 様
住所 申請者 氏名 印
法人にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
家庭的保育事業等の認可を受けたいので、児童福祉法第34 条の 15 第２項の規定により、次 のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 名 称
２ 事業の種類
□家庭的保育 □小規模保育（□Ａ型 □Ｂ型 □Ｃ型）
□事業所内保育（□保育所型 □小規模型） □居宅訪問型保育
３ 位 置（住所及び周辺地図）
４ 事業開始（予定）年月日
５ 添付書類
建物その他設備の規模及び構造並びにその図面⑴ 事業運営についての重要事項に関する規程⑵
経営責任者及び福祉の実務に当る幹部職員の氏名及び経歴⑶ 収支予算書⑷
設置者の履歴及び資産状況に関する書類⑸ 法人格を有することを証する書類⑹
定款、寄附行為その他の規約⑺
⑻ 児童福祉法第 34 条の 15 第３項第４号に該当しない旨の誓約書（任意様式） 備考
１ ２の「事業の種類」は、該当する種類の□にレを付けること。
２ ３は当該事業を実施する住所を記載のうえ、当該住所を中心とした周辺地図を提出する こと。
３ ５の については法人である場合、５の については法人又は団体である場合に限る。⑹ ⑺
